Society of Maternal Fetal Medicine Kongresinde Ödül Alan İlk Türk olan ve araştırması NIH’in yüksek bütçeli çalışmalarında yer alan University of Maryland Riskli Gebelik Uzmanı Dr. Özhan M. Turan, araştırmaları ve eğitimdeki yaşadıkları ile ilgili meslektaşlarına rehber olacak bilgiler verdi.
Amerika’da riskli gebeliklerle ilgili tüm politikaları belirleyen Society of Maternal Fetal Medicine, doktorların riskli gebelik üst ihtisaslarını kontrol eden, yaptırdığı yayınlar ile perinatoloji ile ilgilenen hekimlerin günlük hasta bakarken kullandıkları standartları belirleyen bir kuruluştur. Society of Maternal Fetal Medicine, tarafından ödüllendirilen Dr. Özhan M. Turan, ödül alan çalışmasında adrenal gland fetal zone aktivasyonunu belirleyerek erken doğumun tanınabileceğini gösterdi. Metodu günlük kullanıma da uygun bir şekilde geliştirdiği için National Institutes of Health (NIH)’in yüksek bütçeli çalışmalarından birinde risksiz hasta grubunda erken doğumun tanınması için halen deneniyor
Yüksek riskli gebeliklerle ilgili çalışmalarını sürdüren Dr. Turan, Amerika’daki yaşam şartları, çalışma koşulları ve tıp eğitimi hakkındaki görüşlerini Med-Index’e anlattı.
Ne üzerine çalışıyorsunuz?
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanıyım. Riskli gebelikler (high risk pregnancy) diğer adi ile perinatoloji konusunda üst ihtisas yaptım. Esas ilgi alanlarım erken doğum, bebeklerin anne karnındaki gelişme geriliği ve intrauterine fetal surgery (anne karnında cerrahi girişimler).
Society of Maternal Fetal Medicine Ödülü Alan İlk Türk
Amerika’da riskli gebeliklerle ilgili tüm politikaları belirleyen Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM, Riskli Gebelikler Derneği), doktorların riskli gebelik üst ihtisaslarını kontrol eden, yaptırdığı yayınlar ile perinatoloji ile ilgilenen hekimlerin günlük hasta bakarken kullandıkları standartları belirleyen bir kuruluştur. Hatta hangi muayene ya da işlem yapıldığında ne kadar ücret alınacağına bile bu kuruluş karar verir.
Bu kuruluş her yıl bir kongre düzenler. 2010 yılında 30. kongre düzenlendi. O yıl kongreye bin 600 civarında bildiri yollandı. Bu bildiriler ciddi bir elemeden geçirilir. En değerli olan ilk 8’i planery oral session denilen bölümde tüm katılımcıların önünde kongrenin ilk günü sunulur. Genellikle de bu ilk 8 sunum, sağlık ve hizmet standartlarını belirlemeye yönelik çalışmalardır. Genellikle çok yüksek bütçeli (milyon dolar) “ National Institutes of Health”in yönettiği çalışmalardan oluşur. O yıl benim araştırmam bu ilk 8 içine girdi. Sunum sonrasında da SMFM kongresinden bir jüri, bunları sunumun orijinalliği, nasıl yapıldığı ve çalışmanın bilimsel değerine göre değerlendirir ve kimin birinci olacağına karar verir ki, o yıl benim çalışmam birinci oldu. Şu ana kadar dünya da bu ödülü 33 kişiye verildi.
Metodum NIH’in Yüksek Bütçeli Çalışmalarından Birinde Risksiz Hasta Grubunda
Çalışmamı sunmak için dünyada pek çok ülkeden davet aldım. Türkiye’de de Ekim 2012’de davetli olarak geldiğim Perinatoloji Derneği toplantısında sundum. Şu anda bu çalışma ile tanımladığım metodum NIH’in yüksek bütçeli çalışmalarından birinde risksiz hasta grubunda erken doğumun tanınması için deneniyor.
Bebek Ne Zaman Dünyaya Geleceğine Kendi Karar Verir
Çalışmama gelecek olursak; normalde anne karnındaki bebek ne zaman dünyaya geleceğine kendi karar verir. Aslında sanki doğum annenin doğum ağrıları başlayınca olur gibi görünse de bu ağrıların ne zaman başlayacağına bebek karar verir. Plasenta dediğimiz bebeği anne karnında besleyen organın bir diğer görevi de bazı hormonları salgılamak ya da onların yapımını kontrol etmektir.
CRH’nin Görevi Kortizon, Dihidro Epiandesteron ve Dihidroepiandesteron Sülfat Üretmek
1960’lardan beri bilinen fizyolojiye göre CRH (Kortiko Tropin Relezing Hormon) denilen hormon, plasentadan sürekli olarak üretilir. Ancak, hemen yanında yapılan ve de onu bağlayan bir proteine bağlanarak aktif hale gelmeden plasentadan uzaklaştırılır. CRH’nin en önemli görevi adrenal glandı (böbrek üstü bezi) uyarıp oradan kortizon, dihidro epiandesteron ve dihidroepiandesteron sülfat dediğimiz ara hormonların yapılmasını sağlamaktır. Bu hormonların yapımından bezin iç kısmında bulunan fetal zon sorumludur. Bu maddeler de plasenta ve membranlarda rahim kasılmasını sağlayan prostaglandin ve östrojene dönüşür. Doğum zamanı yaklaştığında CRH’yi bağlayan protein yapımı durduğu için plasenta bol miktarda CRH yapar ve böbrek üstü bezinin fetal zonunu aşırı şekilde uyarır, bu bezde daha fazla ara hormonlar yapılmasına yol açarak rahim kasılmalarının sıklığını ve gücünü artırır, sonuçta da doğum gerçekleşir.
Erken Doğan Bebeklerin Böbrek Ustü Bezi Hacimlerinin Zamanında Doğanlara Nazaran Çok Daha Büyük Olduğunu Gösterdim
İnsan vücudunda herhangi bir hormon üreten bezi aşırı uyardığınızda da o bez (gland) boyutlarını artırıp kendini büyütür. Günümüzün ilerleyen teknolojisi ultrason ile bebeğin böbrek üstü bezini ve onun ara hormonlarını yapan fetal zonu görüntüleyebilmemize olanak sağladı. Ben öncelikle 3 boyutlu ultrason kullanarak fetal adrenal glandin hacmini ölçtüm. Erken doğan bebeklerin böbrek üstü bezi hacimlerinin zamanında doğanlara nazaran çok daha büyük olduğunu gösterdim.
Bebeklerin Böbrek Üstü Bezinin Bu İşten Sorumlu Olduğu İspat Edildi
Erken doğum tüm dünyada en büyük sağlık sorunlarından birisidir. ABD’de görülme sıklığı yüzde 12 civarındadır. Erken doğumlar bebek ölümlerinin ve sakatlıkların birinci derecede sorumlusudur. O nedenle bunu engelleyebilmek ya da erken doğumu durdurabilmek için milyonlarca dolarlık çalışmalar yapılmaktadır. Böbrek üstü bezinin bu işten esas sorumlu organ olduğunu ispat edene kadar, tıpta erken doğum hep anneden aldığımız örneklerle veya anneyi muayene ederek tanınmaya çalışıldı. İşte bu nedenle benim çalışmam erken doğumun tanınmasında yeni bir çığır açmış oldu. Özetlersek çok yüksek bir tanı değeri ile bebeği muayene ederek onun ne zaman doğacağını söyleyebiliyoruz.
ABD’de Erken Doğum Riski ile Hastaneye Yatan 7-10 Gebeden Sadece 1’i Erken Doğumla Sonlanıyor
Eğer elinizde bir hastalığı doğru tanıyacak metot yoksa doğru hasta seçimi yapılamadığı için gerçek anlamda ne yapılması gerektiğini gösterecek çalışma yapmanızda mümkün değildir. İşte bu nedenle bu zamana kadar dünya da yapılan çalışmaların büyük bir kısmında bir takım ilaçlar etkin bulunurken aynı ilaç başka bir grubun çalışmasında etkisiz bulundu. Bugün ABD’de erken doğum riski ile hastaneye yatırdığımız her 7-10 gebenin sadece 1 tanesi erken doğumla sonlanıyor. Yani şu anda kullandığımız metotlar gerçek erken doğumu tanımada son derece kötü. Bu öncelikle hastaneye yatış masraflarını artırıyor, ayrıca kimin gerçekte doğum yapacağını bilemediğimizden pek çok gereksiz tedaviyi herkese uygulamamıza yol açıyor. Ayrıca gerçekten erken doğum yapacak olanı da tanıma da yetersiz kalıyoruz.
Iki Boyutu Ultrasonu Kullanarak Tanımayı Hedefleyen Başka Bir Metot Geliştirdim
İlk tarif ettiğim 3 boyutlu hacim ölçüm metodu, maalesef çok yaygın kullanım alanı bulamadı. Çünkü 3 boyutlu ultrason her yerde yok, olsa bile hacim ölçümü herkesin kolaylıkla yapabileceği bir şey değil. Bunun üzerine bunun iki boyutlu ultrason (her muayenehane de var olan) ile tanımayı hedefleyen başka bir metot geliştirdim. Bu metot ile böbrek üstü bezi fetal zonunun derinliğini ölçüp, bunu tüm bezin derinliği ile orantıladım. Böylece ortaya çıkan oran bize fetal zonun tüm bez içerisinde yüzde kaç yer işgal ettiğini gösterdi ki bu metot daha önce tanımladığım 3 boyutlu ultrason metodu ile aynı duyarlılıkla etkindi. İşte ödül alan çalışmada böbrek üstü bezi fetal zone aktivasyonun erken doğumu tanımada, günlük kullanımda olan diğer tekniklerden nasıl daha üstün olduğunu gösteren çalışmaydı.
Hangi tip hastaları ve hastalıkları tedavi ediyorsunuz?
Anne veya bebekte herhangi bir sorun olan tüm gebeler benim ilgi alanıma giriyor. Anne karnındaki bebeğe kan transfüzyonu yapmaktan, ultrasonla anormal bebeğe tanı koymaya, ikiz gebelilerde plasentayı lazerle kesmekten, kromozomal hastalık için tarama yapmaya kadar geniş bir yelpaze. Ayrıca annede herhangi bir tıbbi sorun varsa yani şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp hastalığı, tiroit hastalığı gibi, tüm bu hastalıkların tedavisi de benim tedavi ettiğim hasta grubuna giriyor.
Bu hastalıkların bulguları, belirtileri ve tedavileri hakkında genel bilgiler verebilir misiniz?
Erken doğum dünyadaki en önemli sağlık problemlerinden birisi.
Bu hastalığın dünyada ve Türkiye'de görülme sıklığı nedir, bu konuda istatistikî bilgileri paylaşabilir misiniz?
2012 yılında yapılan bir araştırma erken doğumun değişik toplumlardaki sıklığına baktı. Bu çalışmaya göre Avrupa ülkelerinde erken doğum sıklığı yüzde 10’un altında. ABD’de bu oran yüzde 12. Bazı Afrika ülkelerinde, Endonezya, Pakistan’da yüzde 15’in üstünde. Türkiye ile ilgili tam bir bilgi yok ama bu araştırmaya göre yüzde 10-15 arasında.
Kısaca kendinizden bahsedebilir misiniz?
Gaziantep’te doğdum, ailemle ile birlikte küçük yaşta İstanbul’a taşındım. İlk ve ortaokulu İstanbul’da bitirdim. Kabataş Erkek Lisesi’nde yatılı olarak liseye gittim. Doktor olmak istemiyordum ama Türkiye’deki sistemin bir sonucu olarak üniversite sınavında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini kazandım. Aslında kalp damar cerrahi olmak istiyordum ama Tıpta Uzmanlık Sınavına girdiğim yılda maalesef Türkiye’de kalp damar cerrahi kontenjanı açılmamıştı. Ben de ikinci tercihim olan kadın doğumu seçtim. Yani yine sistem sayesinde kadın doğumcu oldum. Şimdi düşündüğümde kader gibi görünen mecburiyetlerin aslında hayırlı olduğunu söyleyebilirim.
Asistanlığım süresince de bilimsel çalışma ve araştırmalara meraklıydım, 4’u uluslararası 8’i yurt içi dergilerde olmak üzere 12 araştırma yayınladım. Bir süre Amerika’da Mayo Clinic’e gidip endoskopik pelvik cerrahi çalıştım. Askerliğimi Gölcük Deniz Hastanesinde yaptım. Mecburi hizmetimi Niğde Devlet Hastanesinde tamamladım. Arkasından İstanbul’a geri döndüm önce Süleymaniye Devlet Hastanesi’nde baş asistanlık yaptım daha sonra da Acıbadem Hastanesi Tüp Bebek Merkezi’nde çalıştım. Bir yanda da İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma ve Tıp Merkezi’nde (DETAM) moleküler tip doktorası yaptım.
3 yıl süre ile yüksek riskli gebelik üst ihtisası yapmak üzere Londra’da King’s Collage Hospital’a kabul edildim. Orada konusunda dünyanın en önemli önderlerinden olan Prof. Nicolaides ile çalıştım. Oradan sonra da Amerika serüveni başladı. Önce Yale Üniversitesi perinatoloji bölümüne kabul edildim. Arkasından da University of Maryland’a geçtim. Son 8 yıldır da burada çalışmalarıma devam etmekteyim. Evliyim eşim Dr Şifa Turan ile birlikte aynı merkezde çalışıyoruz. Çalışmalarımızın büyük kısmı ortak. Şu anda 15 yaşında olan bir oğlum var.
Bugüne kadar eğitim aldığınız ve çalıştığınız kurumlar hakkında bilgi verebilir misiniz?
Tıp fakültesini İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp fakültesinde bitirdim. Kadın doğum uzmanlığı sonrasında bir süre Amerika’da Mayo klinikte çalıştım. Daha sonra İstanbul’a geri döndüm önce baş asistanlık yaptım. Bu arada Moleküler Biyoloji konusunda PhD yaptım. Daha sonra bir özel hastanede çalıştıktan sonra 2003 yılında Londra’ya gidip King’s College’da perinatoloji üst ihtisası yaptım. 2006 yılında önce Yale üniversitesinde, 2007’den beri de University of Maryland’da çalışmaktayım.
Eğitim aldığınız kurumların halen bulunduğunuz konuma gelmenizdeki katkıları nelerdir, şu anda çalıştığınız kurumu neden seçtiniz?
Dünyada benim uğraştığım konuda önde gelen pek çok kurumda çalıştım. Yeni ihtisasımı bitirdiğim dönemde ABD’de Mayo Klinik’te Prof. Javier Magrian ile endoskopik pelvik cerrahi çalıştım ki bugün yaptığım fetal cerrahiye bu eğitimin etkisi büyük oldu. Perinatoloji (yüksek riskli gebelik) konusunda üst ihtisası İngiltere’de King’s College’da yaptım. Bu merkez dünyada en önemli merkezlerden birisi olup, tüm gebelikte kromozomal hastalık taramalarının, fetal cerrahinin başlatıldığı yerdir. Bugün başarılarımda tabi ki o merkezde Prof. Nicolaides’le çalışmamın yeri büyüktür.
ABD’ye ilk geldiğim yıl Yale Üniversitesinde Prof. Joshua Copel, Catalin ve Irina Buhimschi gibi araştırma bazında çok önemli beyinlerle çalıştım. Özellikle ilk adrenal gland çalışmalarını bu merkezde başladım. Şu anda çalıştığım merkezde de kendi alanlarında dünya çapında isimlerle birlikte çalışıyorum. Bu merkezi seçme sebebim biraz da çalışan isimler oldu. Aynı zamanda benim ilgilendiğim alanda rahat çalışma imkanı verilmesi de seçme nedenlerinden birisidir.
Halen pratiğini yaptığınız branşın Türkiye ve ABD'deki durumunu karşılaştırabilir misiniz?
Riskli gebelikler, perinatioloji ABD‘de çok uzun yıllar önce üst ihtisas olarak kabul edilip sınırları belirlenmiş. Buna karşın Türkiye’de perinatolojinin üst ihtisas haline gelmesi ancak yakin zamnada gerçekleşti. Tabi aslında Türkiye’de de uzun yıllar sadece bu işi yapan, bu konuda kendini yurt dışı eğitimi ile geliştirmiş isimler var. En önemli fark bence ABD’de annedeki tıbbi problemler riskli gebelik uzmanın görevidir. Yani hastanın şeker, kalp, kan, bağırsak vs hastalığı varsa bunların hepsinin tedavi ve takibi perinatolog tarafından yapılır. Türkiye’de ise bu daha çok o branşa ait uzmanla ortak olarak yapılır.
Genellikle Yüksek Doz Magnezyum Sülfat Kullanarak Ya Da Başka Ajanlarla Bunu Kombine Ederek Erken Doğumu Durdurmaya Çalışıyoruz
Erken doğum konusunda sanırım dünyanın her yerinde aynı problem var. Gerçek erken doğumu tanımayı bilemememiz. Benim çalıştığım hastanede hastaların bazı özellikleri sebebi ile (obezite, siyah ırk, düşük sosyo-ekonomik seviye gibi) erken doğum riski Amerika’nın en yüksek yerlerinden birisi. Türkiye’den farklı olarak herhalde burada daha çok hastaneye yatırarak tedavi ve değişik ilaçlar kullanıyorum. Sonuca baktığımızda Türkiye’den çok da farklı olduğunu söyleyemem. Biz kendi hastanemizde adrenal gland ölçümünü kullanarak tanımladığımız gerekçelerle erken doğum riski olan hastaları oldukça agresif şekilde tedavi etmeye çalışıyoruz. Genellikle yüksek doz magnezyum sülfat kullanarak ya da başka ajanlarla bunu kombine ederek erken doğumu durdurmaya çalışıyoruz. Herhalde dünyada bizim kadar magnezyumu yoğun kullanan ve başka ajanlarla kombine eden bir yer yoktur. Bunun dışında genel kural olarak, steroid vererek bebeğin doğum öncesinde akciğerlerini geliştirmeye çalışıyoruz, enfeksiyon var mı ve eğer tedavi edilebilecek bir yerde ise (idrar yolu enfeksiyonu gibi) tedavi ediyoruz.
Fetal cerrahi konusunda; sanırım artık Türkiye’de de bunu yapan merkezler var. Şu anda bizim ünitemizde yapılabilecek her şey yapılıyor. Türkiye’de nelerin yapıldığı ile ilgili çok fazla bilgim yok.
Halen çalışmakta olduğunuz kurumu ya da çalışmış olduğunuz kurumları eğitim, tıbbi pratik ve sağlık hizmetleri konuları açısından Türkiye'de kurumlar ile karşılaştırabilir misiniz?
Hangi branş olursa olsun, bana göre doktorların verdiği sağlık hizmetinin yüzde 50 ‘sini bilim, geri kalanını ise diğer faktörler belirler. Diğer faktörlerden kastım; hasta grubunun özellikleri, çalışılan ülkenin koşuları, sosyo-ekonomik seviye, toplumun değer yargıları, sağlık politikası, doktorun kendi deneyimi gibi. Bu nedenle aslında çalışılan kurumları kıyaslamak çok da doğru olmayabilir. Ancak sağlık personelinin aldığı eğitim ve sorumluluk konusunda farklar bence daha belirgin. Özellikle de yardımcı sağlık personeli Türkiye’de olmadığı kadar bize yardımcıdır.
Hemşirelerin ABD’de Çok Ciddi Hasta Tedavisinde Rolü Vardır
Hemşirelerin ABD’de çok ciddi hasta tedavisinde rolü vardır. Hastayı muayene ederler, yapılanları kontrol ederler. Hatta eğer yapılan şeyi uygun görmezler ise doktorları uyarmaktan çekinmezler. Doktorların bir başka yardımcısı da Physician assistant denilen doktor yardımcıları. Bunlar doktorun altında çalışırlar, hasta muayene eder, konsültasyon yapar, gerekirse reçete de yazabilirler. Ama bir doktorla birlikte çalışmadan kendi başlarına görev yapamazlar.
Her Aşamada Yapılanlar Kontrol Edildiğinde Sağlık Hizmetinin Kalitesi Artar ve Hata Yapma Riski Azalır
Ebeler de ABD’de başlı başına bağımsız olarak çalışırlar. Hatta gebeyi takip edip doğurturken yardım istemedikleri sürece (doğumda sorun olursa) doktorların onlara karışma hakkı bile yoktur. Türkiye’de ise doktor hasta ile baş başadır. Hemşireler doktordan bağımsız olarak fonksiyon görmesi diye bir şey yoktur. Her ne kadar pek çok kişi doktorun işine karışıyormuş gibi dursa da her aşamada yapılanlar kontrol edildiğinde sağlık hizmetinin kalitesi artar ve hata yapma riski azalır.
ABD’de Yüksek Riskli Gebelik Uzmanları, Kadın Gebe Kaldığı Andan Doğum Sonrası 6 Haftaya Kadar Var Olan Tüm Tıbbi Hastalıkları Tedavi Etmekle Yükümlüdür
Perinatoloji eğitimindeki en önemli fark ise daha önce de belirttiğim gibi ABD’de yüksek riskli gebelik uzmanları, kadın gebe kaldığı andan doğum sonrası 6 haftaya kadar var olan tüm tıbbi hastalıkları tedavi etmekle yükümlüdür. Türkiye’de ise tıbbi sorunlar daha çok ilgili branştaki doktor tarafından yapılır ya da birlikte takip edilir.
Türkiye'de halen eğitim almakta olan tıp öğrencilerine ya da genç hekimlere neler önerirsiniz?
Genç arkadaşlarıma öncelikle hekim olmanın ne demek olduğunu iyi algılamalarını öneririm. Hekimlik sadece bir meslek değil aynı zamanda bir “zanaat”tır. Yani kendi içinde eğitim ile öğrenilen öğelerin deneyimle geliştirilip hasta bazında kişiselleştirilmesidir. Ben buradaki kendi asistanlarıma da bunu anlatırım. Sadece kitapta yazılanları bilmek ya da nasıl doğum, ameliyat yapacağını öğrenmek sizi çok iyi bir teknisyen yapabilir ama doktor olmak farklı bir şeydir.
3 E Kuralını Uygulayın
Benim 3E kuralı diye asistanlarıma anlattığım kendilerini geliştirip iyi hekim olmalarını sağlayacağını düşündüğüm 3’lü kuralım var ki burada onu da belirtmek isterim. 1. E’nin anlamı: Effective (etkinlik), ne yaparsanız yapın yaptığınız iş işe yaramalı. 2. E’nin anlamı: Economy (Ekonomiklik), ne yaparsanız yapın yaptığınız iş gereğinden daha uzun sürmemeli. 3. E’nin anlamı Elegant (göze hoş gözükme), ne yaparsanız yapın sizi izleyenler; hekim aarkadaslariniz, hastanın kendisi, yakınları vs yaptığınız işin düzgünlüğünden etkilenmeli.
Hangi bilimsel dergileri takip ediyorsunuz?
American Journal Obstetrics and Gynecology, Journal ultrasound in Obstetrics and Gynecology ve Obstetrics and gynecology, Obstetrics and Gynecology, Fetal theraphy and diagnosis
Mesleğinizle ilgili en çok ziyaret ettiğiniz 3 internet sitesi nedir?
Pubmed, Medscape ve Up to date
Med-Index
