Migren tedavisinde doktorların dikkatinden kaçan doğumsal kalp anomalilerinden patent foramen ovalenin ( kalp üst odacıkları arasındaki delik) tanısı ile tedavide yeni bir yaklaşım son yıllarda söz konusu olmaya başladı. Konu hakkında Sağlık Dergisi’ne bilgi veren Özel TOBB ETÜ Hastanesi Nöroloji Uzmanı Prof. Dr.Mehmet Zülküf Önal, bütün masrafların SGK tarafından karşılandığını ve Mayıs ayından bu yana 50 hastanın 15’ine uygulanan yöntemin migren tedavisine hemen hemen kesin ve kalıcı bir çözüm olduğunu belirtti.
Nöroloji kliniklerine en sık başvuru nedenlerinden birisi olan migrenin tedavisinin olmadığı halk arasında yaygın olarak kabul görmüş bir düşünce olarak gözlenmektedir.
Günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve özellikle MR ve tomografi konusunda teknolojinin kullanımındaki hızlı artış ve yoğun kullanım nörolojik hastalıkların tanı ve tedavisinde oldukça yararlı olmaktadır.
Önceden nöroloji tedavilerinde çok kısıtlı uygulamaların olduğunu ancak artık birçok nörolojik hastalığın tedavisi olduğunu kaydeden Özel TOBB ETÜ Hastanesi Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Mehmet Zülküf Önal, “Hastalarımıza nasıl diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıklar kabul edilip tedaviyi ömürlerini sonuna kadar sürdürüyorlar. Nöroloji hastalarına bunu anlatmalıyız. Hastaya bu ilacı ömrünün sonuna kadar kullanacaksın dediğimizde demoralize oluyor. Tedavisi olmayan hastalık gözüyle bakıyor. Hipertansiyon ve diyabetin de tedavisi yok. Diyet uygulanacak ilaç alınacak, insülin dozu ayarlanacak sonuçta ömür boyu tedavi gerektiriyor. Parkinson, bazı epilepsi türleri, multipl skleroz ve bazı hastalıkların ömür boyu ilaç kullanımını gerektirdiğini biliyoruz. Ancak epilepsi ve migrende belli yaş dönemlerinde ortadan tamamen kaybolma olasılığınıda akılda bulundurmakta yarar var. Sonuç olarak, nörolojik bir çok hastalığın tedavisi yada hastanın yaşam kalitesini optimize eden bir çok seçenek bulunmaktadır. Maalesef bir çok branşta olduğu gibi nöroloji de de genetik kökenli hastalıkların tedavisinde istenilen düzeye henüz ulaşılamamıştır.
Her Doktor Her Branşı Genel Kültür Düzeyinde Bilmeli
“Her hekimin kendi branşında her şeyi çok iyi bilmesi gerektiğine inananlardanım” diyen . Prof. Dr. Önal şunları söyledi: “Aynı zamanda iyi bir doktorunda genel tıp bilgisinin olmasın da yarar var. Yani bir beyin doktoru ortopedi ile ilgili genel kültür düzeyinde bile olsa bilgisinin olması gerekiyor. Oradaki gelişmeleri de takip edip, gerektiğinde kendi branşındaki hastalıklarla ilgili iyi sonuçlar alabilsin.
Migren: Venöz Kandaki Toksik Maddelerin Arteriel Kana Doğrudan Geçişi
Migrenin nedeninin çok belirgin olarak ortaya konulmuş değil, genetik yatkınlık, kişilik özellikleri birçok etken sayılabilir ama mekanizmasını halen çok iyi bildiğimizi söyleyemeyiz. Fakat son yıllarda pratiğe uygulamada fayda sağlayacak yeni bir mekanizma üzerinde duruluyor. Bu da “migrenin venöz kandaki toksik maddelerin arteriel kana doğrudan geçişiyle” yani bilimsel anlamda vücutta her hangi bir şantın varlığı sağdan sola şantın varlığı bir migrenin oluşumuna neden oluyor olabilir. Bu şantı kapadığınız zaman tabii migren bir şekilde de ortadan kalkıyor.
Transkranial Doppler ile Migren Belirlenebiliyor
Transkraniyal doppler ile serebral arterleri akım yönleri ile ilgili olarak renklerle kodlanmış biçimde vizualize etmek mümkündür. Patent foramen ovale tanısında ise, mikro hava kabarcıklarının PFO'den geçerek orta serebral arterde görüntülenmesi temeline dayanır. Hassas bir tanı yöntemdir. Transkraniyal doppler non-invazif, güvenilir, hastaya rahatsızlık vermeyen, iyi tolere edilebilen ve kolay uyum sağlanabilen tanı yöntemidir. Transkraniyal dopplerin hassasiyeti yüzde 68 ile 89 arasında değişmektedir. İnme geçiren hastalarda ise, spesifitesi yüzde 92 ile 100 arasında değişmektedir. Sağlıklı toplumda transkraniyal dopler ile TEE'nin karşılaştırmalı bir çalışmasında, transkraniyal dopplerin hassasiyeti yüzde 85 spesifitesi ise yüzde 83 olarak bulunmuştur. Bununla ilgili bizim son zamanlarda yaptığımız en önemli çalışma Transkranial Doppler uygulaması yani beyin ultrasonu yapıyoruz. Beyin damarlarının bu şekilde görüntülenmesi ülkemizde birkaç merkezde yapılıyor. Bunun yanı sıra hem doppler olarak kullanılanılan hem de yumuşak dokuyu yani beyin dokusunu da gösteren ultrason (B-Mode) kullanılarak kalpteki şantın varlığının yanı sıra beyin anotomisindeki değişiklikleri de tespit edebiliyoruz.
Bubble Test Nasıl Yapılıyor
Hastanın venöz kanı alınıyor. Bu kan alındıktan sonra 9 cc serum fizyolojik ile karıştırıyoruz. 1cc kadar hava ile bu suyu ve kanı ajitasyon ile köpüklü bir su haline getiriyoruz. Bu köpüklü suyu venden verdiğimiz zaman normal koşullarda artere geçmemesi gerekiyor. Akciğerde bunun rezerve olması gerekiyor. Temiz kana geçip yani arteriyer kana geçtiğinde o bubble’ların ekojenitesini biz beyindeki arterlerde takip ediyoruz.
“Patent Foremen Ovale” Toplumun Yüzde 20’sinde Görülüyor
Geçiş var ise bu hastada “Patent Foremen Ovale” dediğimiz doğumsal bir anomali tesbit ediyoruz. Bu anomali fizyolojik sayılabilecek çok zararsız bir anomali, toplumun yüzde 20’sinde görülen bir rahatsızlık. PFO görülen kişilerin hemen hemen yarısında da migreni görüyoruz.
“Patent Foremen Ovale” Vakalarında Migren ve İnmeye Dikkat Edin
Migrenli hastalarda Patent Foramen Ovale sıklığı iki kat fazla görülür. Yüzde 20’nin 10’unda migren onun yüzde 5’inde de inmeyi görüyoruz. Deliği kapadığımızda kişinin migren atakları neredeyse tamamen geçiyor veya bu sebebe bağlı olarak inme gelişme durumu olmuyor. Başka nedenden inme olabilir ancak kalpteki delikten dolayı inme olmuyor. Normal stent takılır gibi kardiyolog tarafından kasıktan girilerek atriumlar arasındaki deliği kapatarak tedavi sağlanmış oluyor.
Auralı Migren Hastalarında ya da MR’ında İskemik Gluetik Odak
Transkraniyal doppler sonografisi ve buble testini auralı migren ise, ağrı öncesinde ışık çakmaları ya da görme alanında bozukluk varsa veya bu tip hastaların MR’larında iskemik gliotik non spesifik odak ya da hiper intens odaklar varsa yapılması gerekir. Bize baş ağrısı ile gelen hastalara derdik ki: “biz bunu migren hastalarında görürüz endişe etmeyin.” Ancak artık bu tip MR sonuçları rapor ediliyorsa, diğer atherosklerotik risk faktörleri yoksa, yüzde 90 oranında kalbinde delik ortaya çıkıyor. Herkese bubble yapmıyoruz. Ama auralı migren hastalarında ya da MR’ında iskemik gluetik odak olanlarda mutlaka yapıyoruz.
Migren Hastalarında Başarı Yüzde 90
Kalbi delik olan migren hastalarında başarı oranı yüzde 90, inme açısından başarı oranı yüzde 100, ağrılar ve ataklar azalıyor. Bazı migren ilaçlarını hastalar tolere edemiyorlar, bir kısmı çok kilo aldırıyor, bir kısmı kilo verdiriyor, bir kısmı tansiyonu düşürüyor. Her ilacın uzun vadede yan etkisi var. İlaç tedavisini sevmiyorlar bu durumda PFO kapatılması radikal çözüm oluyor.
Auralı Migren Nedir?
Migren orta veya ağır şiddette kişinin yaşam kalitesini düşüren bulantı ile beraber olan, kadınlarda üç kat daha sık görülen baş ağrısı tipidir. Tipik migren ağrısı başın tek tarafında, zonklayıcı karakterde 4-72 saat kadar sürebilen beraberinde bulantı, kusma ışık ve sesden rahatsızlık duyma görülen ve fiziksel aktivite ile artan bir ağrı tipidir. Hastaların yaklaşık üçtebirinde aura denilen ağrı öncesi garip kokular, gözde ışık çakmaları ve garip hislerle başlayıp ağrı ile devam eden bir süreç söz konusu olabilir.
Migren atağının muhtemel 4 evresi vardır. Bunla aşağıda özetlenmiştir. Her evrenin herzaman ve her hastada görülmesi gerekmez. Ayrıca her hastada ataklarda farklılık gösterebilir. Aynı hastada da her zaman her evresi görülmeyebilir.
1. Prodrom dönemi ağrıdan saatler veya günler önce başlayabilir.
2. Aura başağrısından hemen önceki dönemdir.
3. Ağrı fazı, atak dönemi olarak kabul edilir.
4. Postdrome ağrı sonrası görülen yakınmalardır.
