Cinsel hastalıklara karşı önlemler!

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara dikkat. Uzmanlar uyarıyor. Bazı hastalıklar belirti vermediği için hızla yayılıyor.

Kadınların kadın doğum uzmanına gelme nedenlerinin başında enfeksiyonlar ve vajinal akıntılar gelir. Bunların bir kısmı olması gereken türden. Ancak diğer kısmı cinsel yolla bulaşan hastalıklar sonucu ortaya çıkar. 

Doktorlar, günümüzde cinsel özgürlüğün hızla yaygınlaşması ve yaş grubunun düşmesiyle enfeksiyonda olan artışa dikkat çekiyor ve uyarıyor: "Cinsel ilişkiyle bulaşan hastalıklar toplumumuzda hızla yaygın hale geliyor."

Doktora giden kadın hastaların sayısı erkek hastalarla kıyaslandığında aradaki fark çok büyük. Çünkü cinsel yolla bulaşan hastalıkların bir kısmı erkekte belirti göstermiyor. Bazılarında ciddi sorunlar çıkabiliyor ama çoğu erkek sadece taşıyıcı görevi görüyor. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Yurdanur Aktan, "Erkekte hiçbir soruna neden olmayabilir. Ama birlikte olduğu bir kadından aldığı enfeksiyonu diğer kadınlara taşıyabilir." diyor.

"Peki en sık görülen enfeksiyonlar hangileri?" diye sorduğumda Aktan'a şu yanıtı veriyor:

"Genital geçişli enfeksiyonların büyük bir kısmında değişik akıntılar vardır. Mesela çok sık gördüğümüz enfeksiyonlardan biri Trikomanas dediğimiz bir enfeksiyon. Trikomonas'ta sarı-yeşil, pis kokulu, bol miktarda akıntı hatta vajinal kanama görebiliyoruz. Muayene esnasında da akıntının rengi, kokusu, vajina ve rahim ağzındaki küçük kanama odaklarındaki çilek görüntüsünden tanıyı koyabiliyoruz.

Bel soğukluğu erkekte de akıntı yapıyor

Diğer bir enfeksiyon Gonore, -ki halk arasında bel soğukluğu olarak bilinir- bol miktarda gri/beyaz akıntıyla kendini belli eder. Genital bölgede kötü kokuya neden olur. Gonore erkekte de bol akıntı yapar ve tedavi edilmesi gereken önemli hastalıklardan biridir"

Aktan'ın sıraladığı hastalıkların bakteri kaynaklı olduğunu vurgulamak gerekiyor. Cinsel yolla bulaşan virüs kaynaklı hastalıklar da var HIV virüsünün yol açtığı AIDS ve HPV virüsünün yol açtığı Genital Herpes hastalığı gibi.

"Cinsel yolla bulaşan bir başka enfeksiyon Gardnerella adlı bakterinin yol açtığı enfeksiyon. Gardnerella' da yine gri/beyaz bir akıntı olur ancak farkı kokusudur. Çürümüş balık gibi çok şiddetli bir koku ararız bu hastalıkta. Gardnerella'da koku çok spesifiktir."

Klamidya ve Mikoplazma üreolazma kısır yapıyor

AIDS ve Genital Herpes (uçuk) dışında cinsel ilişki sonucu ortaya çıkan hastalıkların hemen hemen hepsinin tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilebiliyor. Klamidya ve Mikoplazma hariç. Çünkü her ikisi de tedavi edilmediği takdirde bebek sahibi olmayı önlüyor.

Klamidya enfeksiyonu net belirti vermiyor. Koku yapabiliyor ya da yapmayabiliyor. Akıntı görülebiliyor (sarı) ya da görülmeyebiliyor. Tehlikesi bu bakteri hiç belirti vermeden vücutta ilerleyebiliyor. Bunun sonucunda da bakteri hastanın tüplerinde tıkanık lık oluşturarak kı sırlığa neden oluyor. Zaten hastalığın çok ilerlediği vakalarda, laporoskopi île tüplerdeki tıkanıklıklar tespit edilerek tüp bebek tedavisi öneriliyor. Mikoplazma üreoplazma ise idrar yolu enfeksiyonu ile kendini gösteriyor. Akıntı çok az ve dönem dönem genital bölgede kokuya neden oluyor.

Genel olarak bakıldığında hastalıkların çoğunda anormal seyreden bir akıntı var. Peki normali nasıl olmalı? Yurdanur Aktan'a bunu da sordum:

Hastalık belirtisi olmayan akıntı nasıl olmalı?

"Kokusuz, renksiz belirli oranda olan. Rahatsız etmeyen bazen yumurta akı kıvamında bazen krem kıvamında. Bu tarz akıntı fizyolojiktir, normaldir. Çünkü genital bölgeyi ıslak tutacak salgı bezleri var. Ancak menepozda kuruluk olabilir. Bunun dışında kaşıntı, yanma, kızarıklık, ödem, konu yapan ve rengi farklı olan her türlü akıntıda mutlaka hekime gidilmeli." yanıtını veriyor.

Bütün bu hastalıklara bakteriler yol açıyor, tedavisinde ise ilaçlar kullanılıyor. Aktan ilaç tedavisiyle çok başarılı sonuçlar aldıklarını söylüyor tabii tespit edilmiş ve çok geç kalınmamış olması kaydıyla. Tedavi edilmezse ne olur? Mevcut semptomlar varlığını sürdürmeye ve hasta 'bulaşıcı' olmaya devam eder.

Aktan, cinsel aktivite yaşının çok çok aşağılara indiğine bir kez daha vurgu yaptı ve "Bu konuda mutlaka okullarda bir çalışma yapılması gerekiyor. Cinsel yaşam, korunmalı/bariyerli cinsel ilişki aklınıza gelebilecek her tür cinsellik konusunda eğitim verilmeli" dedi. Mesajını da "Bariyerli cinsel ilişki şart. Çok erken yaşta yanlış. Çok partner yanlış" cümleleriyle özetledi.

Çiğdem İŞLER- hurriyet.com.tr

Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Dorsal oblik yaralanma

Bu tip yaralanmalarda pulpa relatif olarak korunmuştur ve pulpanın ilerletilmesi yoluyla rekonstrüksiyon sağlanabilir. Yaralanma lunula distalindeyse V-Y volar ilerletme flebi veya homodijital ada flebi yapılabilir. Bazı yazarlar tırnak yatağının yarısından fazlasının hasarlanması durumunda yatak ablasyonunu önerirler ancak bizim deneyimimize göre, tırnak uzatma prosedürleri ile tırnak 2-3 mm uzatılabileceğinden ancak lunula proksimalindeki kesilerde yatak iptal edilmelidir.

Transvers yaralanma

Burda yaralanmanın distalde olduğu durumlarda V-Y ilerletme flebi yapılabilir ancak burda kemiği daha fazla kısaltmak gerekebilir ki bu da istenen bir durum değildir.

Bilateral lateral ilerletme flebi yapılabilir (Kutler flebi) ancak burda da pulpada oluşan skar problem olarak karşımıza çıkar. Homodijital ada flebi yapılabilir.

Lateral oblik yaralanma

Homodijital ada flebi ya da lateral pulpa flebi yapılabilir. Eğer distal falanksın % 50’sinden fazlası amputeyse güdük onarımı en iyi fonksiyonel ve estetik sonucu verir.

Volar oblik yaralanma

Dorsal yaralanmadan farklı olarak volar yaralanma tedavisi daha komplekstir. Burda volar pulpa defekti mevcuttur. Homodijital, heterodijital veya rejyonel flepler kullanılabilir. Cerrah hasta için uygun yöntemi seçmelidir. Volar yaralanmalarda tedavi parmağa spesifiktir.

a- Başparmak: 3 cm’den küçük lezyonlarda Moberg ilerletme flebi yapılabilir. Eğer defekt 3 cm’den büyükse bu durumda heterodijital nörovasküler ada flebi seçenekler arasındadır.

b- Indeks parmak: İşaret parmağı başparmakla birlikte tutma fonksiyonunda büyük öneme sahip olduğundan duyu restorasyonunun sağlanması çok önemlidir. Bu yüzden ilk tercihler arasında homodijital nörovasküler ada flebi bulunur. Moberg volar ilerletme flebi blateral bundle’ı içerdiğinden mükemmel duyu geri dönüşü sağlamasına rağmen dorsal cilt nekrozu ihtimali nedeniyle başparmak dışındaki parmaklarda çok tercih edilmez.

c- Orta parmak: Ulnardaki üç parmakta duyu 1. ve 2. parmaklardaki kadar önemli değildir. Orta parmak santralde olduğundan duyudan çok uzunluğun korunması esastır. Kemiği kısaltmadan yapılabilirse ilk tercih homodijital ada flebidir. Eğer bu mümkün olmazsa tenar flep yapılabilir.

d- Yüzük ve küçük parmak: 4. ve 5. parmakların esas fonksiyonu güçlü kavramadır. Güçlü kavramanın sağlanabilmesi için MP ile PİP eklem mobilitesinin iyi olması gerekmektedir. Burda da homodijital ada flebi kullanılabilir ancak parmakların volar yüzünde oluşacak skar dokusu kavrama esnasında ağrı ve irritasyona yol açabilir. Bu yüzden bu parmaklardaki en iyi flep seçeneği heterodijital flepler özellikle de cross-finger flebidir.

Flep Ayrilmasi Nedir

Flep ayrılması nedir

Ayırma işleminden sonra eklem sertliğini azaltmak amacıyla aktif ve pasif egzersizler başlatılır. Genel bir uygulama olmamasına rağmen, eklem problemlerini azaltmak için en erken 8. günde pedikül ayrılabilir. Her iki parmakta 2-3 hafta boyunca immobilizasyon gerektiren iki aşamalı bir prosedür olduğundan eklem sertliği açısından riskli olan hastalar bu yöntem için uygun değildirler. Yaşlı hastalar,bilinen eklem hastalığı olanlar,eklem yaralanması olan ve dupuytren kontraktürü olan hastalar gibi. PİP eklem sertliği ihtimali tenar flebe göre daha düşüktür ve flebi boyut olarak daha büyüktür ve daha kalitelidir. Son olarak hastada bulunan sigara, diyabet, ateroskleroz gibi intrinsik vasküler bozukluklar cross-finger flebi için relatif kontrendikasyon oluşturur

Birkaç cross-finger flebi tanımlanmıştır. Duyu gelişimini arttırmak amacıyla dorsal digital duyu dalı flebe dahil edilir ve kesilen parmaktaki digital sinire koapte edilir. Ancak bu uygulamanın yararı tartışmalıdır. Cohen ve Cronin nörorafi yapılan hastalarda daha iyi duyu geri dönüşü olduğunu iddia ederken, diğerleri ise sinir onarımı yapmadan da benzer sonuçlar alındığını söylemişlerdir. Dorsal defektleri kapatabilmek için reverse cross-finger flebi kullanılabilir. Klasik cross-finger flebi çizilir ve de-epitelize edilir. Flep yine hemen paratenon üzerinden kaldırılır ve de-epitelize olan yüzey defekt alanına adapte edilir, ardından hem yeni yüzey hem de donör saha greftlenir. Eğer donör sahada laterale baze şekilde ince epidermal flep kaldırılır, ardından dermal cross-finger flebi kaldırılırsa epidermal fleple donör saha kapatılacağından greft ihtiyacı ortadan kalkar. Kenar cross-finger flebi kozmetik görünümü daha iyi olan ve başparmak veya diğer parmaklarda kaliteli doku sağlayan bir varyantıdır.  Yandaki parmağın webine proksimale baze olacak şekilde proksimal falanks üzerinde midaksiyel olarak planlanır. PİP ekleminin distaline kadar uzanabilir ve genişliği de 2 cm olarak belirlenebilir. Eğer flep donör parmağın ulnar tarafında planlanırsa oluşacak skar dokusu da gizlenmiş olur. Bu flep en çok başparmaktaki tip amputasyonlarında kullanışlıdır ancak eklem rahatsızlığı riskinin daha az olduğu genç hastalarda diğer parmaklarda da uygulanabilir. Gaul flebi başparmak pulpasını örtmede kullanılan 2. parmağın proksimal falanks dorsumundan kaldırılan flebe verilen isimdir. Radial sinirin süperfisial dalı anatomik enfiye çukuruna kadar diseke edilir ve başparmağa transpoze edilir. İlginç olarak, Bralliar ile Horner bu hastalardaki iki nokta diskriminasyon değerlerinin klasik cross-finger flebine göre daha kötü olduğunu göstermişlerdir. Bu flebin varyantları vasküler pediküle baze kaldırılabilir ve ada flebi şeklinde transfer edilebilir.

Cross-finger flebinin uzun dönem sonuçları genel olarak iyidir.

Tenar Flep Nedir

Tenar flep Nedir

Tenar flep ilk olarak bundan 70 yıl önce Gatewood tarafından indeks parmak pulpa rekonstrüksiyonu için yapılmıştır ve el cerrahları tarafından uygulanan nadir iki aşamalı prosedürlerden biridir İlk geniş seri 30 yıl sonra yayınlanmıştır.Başlangıçta eklem sertliği ve ağrılı donör saha skarları ile ilgili endişeler mevcuttu. Ancak seçilmiş uygun hastalarda tenar flebin kullanışlı bir flep olduğu gösterilmiştir.^lxxxi Bu flep kemik veya tendonun ekspoze olduğu pulpa yaralanmalarında, parmak uzunluğunun korunmasının gerektiği yaralanmalarda kullanılır. Tenar flep en çok önemli pulpa kaybının olduğu 2. ve 3. parmaklarda endikedir. 4 ve 5. parmaklarda teknik olarak uygulanımı zor olduğundan çok tercih edilmez. Tenar eminensin cildi cross-finger flebinin cildine göre daha kalın ve daha dayanıklıdır ayrıca renk ve doku kalitesi olarak da daha iyidir. Bununla birlikte tenar flep parmağı fleksiyon pozisyonunda immobil tutma gerekliliği olan iki aşamalı bir fleptir. Eklem sertliği gibi komplikasyonları en aza indirmek için uygun hasta seçimi yapmak gereklidir. Yaşlı hastalar ve diğer eklem hastalığı olan hastalar eklem sertliği açısından yüksek risk altındadırlar. Bilinen eklem hastalığı olan,eklem yaralanması ve dupuytren kontraktürü bu prosedür için relatif kontrendikasyon oluşturur. Bazı otörler bu flebi 40 yaş altına önermezken, diğerleri yalnız çocuklara önermemektedir.

Orijinal tenar flepte morbiditeyi azaltmak için bir takım modifikasyonlar yapılmıştır(şekil 170-6) Klasik olarak venöz dönüşü arttırabilmek için proksimale baze flep kaldırılır. Ayırma işleminden sonra,donör saha cilt grefti ile kapatılır. Smith ve Albin donör sahayı H flep şeklinde tasarlamışlardır. Proksimal flep parmak ucundaki defekti, distal flep ise ayırma işleminden sonra donör sahayı kapatmak için kullanılmıştır. Bu sayede tenar eminens için cilt grefti ihtiyacı ortadan kalkmıştır.

PİP eklem kontraktürünü engellemek için,başparmak full palmar adduksiyona getirilir ve MP eklem de maksimum fleksiyona getirilerek PİP eklem fleksiyonu azaltılır.Donör saha PİP eklem fleksiyonunu azaltma ve oluşacak skarı palmar bölge dışına çıkarmak için tenar eminensin radial yüzünden seçilir. Böylelikle güçlü kavramayı engelleyebilecek ağrılı donör saha skarı da engellenmiş olur. Donör saha flepleri kaldırılırken başparmağa giden radial taraf digital bundle’a dikkat etmek gerekir. İki hafta sonra flep ayrılır ve flep tabanı yeleştirilir. Bu aşamada flebin viabilitesine zarar vermemek için cerrahi müdahale minimum olmalıdır. 1981 yılında Russel tenar flep modifikasyonu tanımlamıştır. Donör sahayı digital bundle ve FPL’ye zarar vermeden başparmak MP eklem krizinde oluşturmuşlardır. Bu yeni donör sahaya 2. ve 3. parmakların adaptasyonu kolaydır ve başparmağın fleksiyona getirilmesiyle oluşan defekt primer olarak kapatılabilmektedir. Bu sayede greft gereksinimi ortadan kalktığı gibi skar dokusu da palmar bölge dışında olmaktadır. Başparmak ekstansiyonu total olarak dönmektedir.

Doğru hastada tenar flep sonuçları iyidir. Özellikle duyu ve kozmetik sonuçları greftten daha iyi olacak olan genç hastalarda elverişlidir. Bu flebin dezavantajları uzun süreli PİP eklem fleksiyonuna sekonder eklem sertliği,donör cildin sınırlı olması ve duyunun zayıf oluşu olarak sayılabilir. Palmar donör sahadaki greft veya oluşan skar hassas ve duyarlı hale gelerek el fonksiyonlarını kısıtlayabilir. Yaşlı hastalarda bu tür komplikasyonlara daha sık rastlanır. Yayınlanan tenar flep serilerinde hastalarda seyrek olarak komplikasyonlara rastlanmıştır. Melone hastaların sadece %4’ünde eklem sertliği, %3’ünde ise palmar ciltte hipersensitivite gözlemlemiştir. Flep ayrılmasının 10-14 gün arasında yapılması durumunda eklem sertliği ihtimali de azalır. 100 hastalık bir seride tenar flebin cilt greftlerine göre objektif ve subjektif duyu ile kozmetik görünümün daha iyi olduğu belirtilmiştir. Özellikle genç hastalarda duyu geri dönüşü cross-finger flebine göre daha iyi bulunmuştur. Kamei median sinirin palmar kutanöz dalı ile radial arterin superficial palmar dalına baze olacak şekilde serbest tenar fleple parmak ucu rekonstrüksiyonunu yapmıştır. Hala net olarak kanıtlanamamasına rağmen duyu geri dönüş ihtimali artmıştır.

Cross Finfer Flebi Nedir

Cross Finger flebi Nedir

Cross-finger flebi ilk olarak Gurdin tarafından 1950 yılında yandaş parmağın dorsal cildi kullanılarak parmak ucu rekonstrüksiyonunda kullanılan iki aşamalı bir flep olarak tanımlanmıştır. Bu flebin değişik modifikasyonları mevcuttur Kemik, tendon ekspoze volar oblik tip amputasyonlarında, uzunluğun korunması gerektiği durumlarda güçlü bir doku sağlar. Başparmak ve 2. parmak yaralanmaları ile multi digital yaralanmalarda endikedir. Parmak ucunu kurtarabilecek kadar yeterli tırnak yatağı ve distal falanksın olması gerekmektedir. Donör olarak sağlam bir parmak varlığında 1.5*2.5 cm’lik defektlerde kullanılabilir.

Uygun hasta seçimi, titiz bir operasyon tekniği ve efektif post-operatif yönetim cross-finger flebinin başarılı olması için gereklidir. Bu random beslenen bir flep olduğu için proksimal, distal veya laterale baze olacak şekilde tasarlanabilir. Ulnar tarafta bulunan yaralı parmak için klasik olarak yandaki parmağın orta falanksının dorsal cildinden radiale baze olacak şekilde flep tasarlanır

 

Moberg Flebi Nedir

Moberg Flebi Nedir

Snow,bu flebi parmaklarda kullanabilmek için modifiye etmiştir. Dorsal cilt nekrozu riskini azaltmak için özellikle orta falanks seviyesinde bulunan dorsal dalları korumak adına çok dikkatli diseksiyon yapmak gerekmektedir. Bununla beraber yine de bu hastalarda tip nekrozu veya pulpa skarıyla karşılaşılmaktadır. Macht ve Watson dorsaldeki doku canlılığını arttırabilmek için tüm perforatörleri(özellikle dorsaldeki) intakt bırakmışlardır. Bu sayede cilt nekrozu gelişmemiştir ancak flebin mobilitesi azalmıştır. Son olarak O’Brien PİP krizine transvers bir insizyon yaparak flebi ada flebi şeklinde kaldırmıştır, bu hem flebin mobilitesini arttırmıştır hem de proksimal diseksiyonu sınırladığı için dorsaldeki vasküler yapıları korumuştur. Moberg flebi başparmak distal falanks amputasyonlarında ideal bir fleptir. Başparmak İP ekleminin relatif olarak fleksiyon kontraktürüne dirençli olmasına rağmen diğer parmakların PİP eklemleri kontraktür açısından duyarlıdırlar, özellikle de yaşlı hastalarda. Sonuç olarak diğer parmaklar için kullanılabilecek modifikasyonları tanımlanmış olmasına rağmen, dorsal cilt nekrozu ve eklem sertliği komplikasyonları nedeniyle önerilmemektedir

Moberg flebinin başparmaktaki sonuçları genel olarak çok iyidir. İyi vaskülarize, diseksiyonu kolay ve donör saha morbiditesi minimal olan bir fleptir. Duyu geri dönüşü mükemmel, kozmetik olarak da pulpanın çok iyi ve tüysüz deriyle rekonstruksiyonu sağlanmış olur. Yapılan 130 hastalık bir seride her iki başparmak ve diğer parmakların rekonstrüksiyonunda volar ilerletme flebi kullanılmıştır. Hemen hemen hastaların tümünde iki nokta ayrım testi ortalama 2 mm farkla normal olarak bulunmuştur. Dorsal cilt nekrozu ile eklem sertliği daha çok başparmak dışındaki parmaklarda gözlenmiştir. Dorsal cilt nekrozu riski midaksiyel insizyonların palmar bölgeye uzatılması durumunda artar. Moberg flebi başparmakta kullanıldığında fonksiyonel ve kozmetik olarak mükemmel sonuçlar veren güvenilir bir fleptir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Lokal Flep ve Lateral V-Y Flebi

Lokal Flepler

Genel olarak lokal flepler,önemli doku kaybıyla beraber distal falanksın ekspoze olduğu parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde kulanılır. Bu durumlarda,lokal flepler hem parmak boyunun kısalmasına engel olur, hem de kemik,sinir gibi önemli dokuları korur. Bir greftin yaşayamayacağı suboptimal yara yataklarında, flepler kendi vaskülariteleri nedeniyle yaşayabilirler. Bu nedenle fleple kapatabilmek için güçlü bir dolaşımın olması gerekir. Sigara, travma ya da sistemik damar hastalığı gibi dolaşımın kötü olduğu durumlar flep kullanımını kısıtlar. Son olarak gergin olmadan kapatmak gerekir, aksi takdirde iskemi ve buna bağlı doku nekrozu gelişir.Eğer planlanır ve uygun bir şekilde yapılırsa lokal flepler, yara iyileşmesini hızlandırır ve minimal donör saha deformitesiyle sensitif ve fonksiyonel parmak ucu rekonstruksiyonunu sağlar.

Kutler’in lateral V-Y flebi

Parmak ucu rekonstruksiyonunda kullanılan en eski fleplerden biri V-Y ilerletme flebidir. Kutler ilk olarak lateral V-Y flebini 1944’te tanımladı. Fisher ve Shepard tarafından flebin mobilitesini arttırmak amacıyla modifiye edildi. V-Y flep altındaki subkutan doku sayesinde vaskülarize ve duyulu bir cilt sağlar ve tek aşamalıdır. Daha çok transvers ve dorsal oblik tip amputasyonlarında kullanılır. Minimal donör saha morbiditesiyle normale yakın bir örtü sağlarken aynı zamanda proksimal tırnak yatağını korur. Sınırlı mobilitesinden dolayı 1 cm’den büyük defektlerde kullanılamaz.

Kutler tarafından tarif edilen orijinal lateral V-Y flebinde iki taraflı tepesi DİP eklem seviyesinde, tabanı ise defekt bölgesinde ve genişliği uzunluğunun yarısı kadar olacak şekilde lateral V şekilli flep kaldırılır. Flebin dorsal kenarı pulpadan gelen duysal dalları korumak için lateral tırnak folduna paralel ve 2-3 mm uzağında olmalıdır. Flep traksiyonu sırasında dermisi alttaki periosta tutturan fibröz bantlar nörovasküler bundle’a zarar vermeden kesilir. Her iki flep de ilerletilir sütürle tırnağa ve birbirlerine tutturulur. Defektin 1 cm’den büyük olmaması ve gergin olarak kapatılmaması gerekir. Parmak ucunun anatomisine dayanarak Shepard Kutler flebini modifiye ederek mobilizasyonunu arttırmıştır. Dermisi tutturan fibröz septaların dorsalde, nörovasküler yapıların ise volarde yoğunlaştığını göstererek, diseksiyonu dorsalde daha fazla yapıp flebin mobilitesini arttırmıştır.Bu hastalara koruyucu splint ve erken hareket önerilmektedir.

Kutler lateral V-Y flebinin fonksiyonel sonuçları çok da iç açıcı değildir. Bu tekniğin avantajları defekti benzer dokuyla tek seansta kapatma,eklem mobilitesini muhafaza etme, relatif olarak kaliteli,duyulu örtü sağlamak olarak sayılabilir. Pulpa duyusu normale yakın geri döner. Pulpa üzerinde bulunan skar sonucu hiper sensitivite gelişebilir ve uç genelde gergindir. Hastaların %30 ile %70’inde soğuk intoleransı, hipoestezi, disestezi, hassasiyet geliştiği gözlenmiştir. Ek olarak Frandsen bu hastaların 1/3’ünden fazlasında küçük objeleri kavramada güçlük olduğunu göstermiştir. Bu komplikasyonların zamanla arttığı gözlenmiştir.Hastaların  çoğu fonksiyon olarak zorluk yaşamadan  iyileşmesine rağmen, pulpanın merkezindeki skar ve kısıtlı mobilizasyonundan dolayı bu teknik terkedilmiştir.

1976 yılında Segmuller flebi nörovasküler bundle üzerinde kaldırarak modifiye etmiştir, bu da flebin daha fazla ilerletilmesine imkan sağlamıştır. Venkataswami ile Subramanian oblik dorsolateral tip amputasyonlarında kontrlateral bundle’a baze trianguler bir flep kaldırmışlardır. Bu flepte ilerletmeyi arttırabilmek için nörovasküler bundle’ı PİP eklem seviyesine kadar diseke etmek gerekmektedir. Lanzetta ve Elliot tarafından segmuller flebi orta veya proksimal falanksta olacak şekilde tasarlanıp böylelikle daha büyük defektler kapatılmıştır. Proksimal diseksiyon 2 cm üzerinde hareket sağlarken, üçgenin tepesini MP ekleme kaydırmak ekstansiyon kısıtlılığına yol açar, diseksiyonun PİP eklem proksimaline taşması durumunda ise fleksiyon kontraktürünü engellemek için parmağı ekstansiyonda tutan dinamik splintler kullanılmalıdır. Burda önemli olan bu tür kutler varyantlarının V-Y ilerletme flebini homodijital ada flebine dönüştürmüş olmasıdır.

Bu flebi kaldırma tekniği de Kutler flebine oldukça benzerdir. Defektin kalıbı çıkarılıp pulpa üzeine yeleştirilir ve bu kalıp üzerinden V şeklinde flep tasarlanabilir. Yine apeksi DİP krizinde, tabanı ise defekt kenarıne bitişik olacak şekilde, genişliği de tırnak yatağı genişlğinde olacak şekilde planlanır. Eğer daha geniş olursa yassı bir pulpa oluşur. Flebin uzunluğu genişliğinin 1.5 ya da 2 katı olacak şekilde hesaplanır. Flep gerildiğinde dermisi tendon kılıfı ile periosta tutturan fibröz septalar kesilerek flep rahatlatılır, hareketine imkan sağlanır. Genel olarak yapılan yanlış fazla diseksiyon değilde flebin az mobilizasyonudur. Flep defekti kapatmak üzere kolayca hareket etmeli, buna engel olacak fibröz bantlar da kesilerek flep rahatlatılmalıdır. Gergin kapama flep nekrozu ile tırnak yatağının volare kayması sonucu oluşan ‘hook nail’ deformitesine yol açar. Gereğindan fazla olan tırnak yatağı bu deformiteyi önlemek için ortadan kaldırılmalıdır.

Kutler flebinin modifikasyonu olan segmuller flebine benzer şekilde Furlow^lxvi da daha büyük defektleri kapatabilmek için volar V-Y flebini modifiye etmiştir. Bu teknikte üçgenin apeksi PİP krizine yerleştirilir, lateral insizyonlar da defektten DİP ekleme kadar midaksiyel planda yapılır. Daha büyük olan bu flepte birkaç milimetre daha fazla hareket kazanılmış olur. Daha büyük defektler için Furlow 3-4 mm daha kazanabilmek için Snow’un cupping tekniğini kullanır. Flebin dorsolateral köşeleri defekt ucunu kupa şeklinde kapatacak şekilde orta hatta bir araya getirilir. Elliot ise bir çeşit ada flebi dizayn ederek bu flebi nörovasküler bundle’a baze olacak şekilde

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com